Przewlekłe zapalenie trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki jest to nienowotworowa choroba przebiegająca przewlekle, dotycząca trzustki.  Choroba ta charakteryzuje się postępującym włóknieniem miąższu, któremu towarzyszy zanik tkanki gruczołowej. Przewlekłe zapalenia trzustki ma charakter nieodwracalny oraz stały, świadczy o tym fakt, iż nawet po ustaniu działania czynnika przyczynowego nadal przebiega. Ważne jest to, że zaburzenia czynności trzustki mogą przebiegać z przerwami – stan taki można określić jako nawracające zapalenie trzustki. 
 

Przyczyny przewlekłego zapalenia trzustki

Podstawowym czynnikiem etiologicznym przewlekłego zapalenia trzustki jest nadużywanie spożycia alkoholu etylowego, co stanowi 65-80%  przypadków. Mimo to dane wskazują, iż u około 90-95% alkoholików choroba ta się nie rozwija, co sugeruje, iż w patogenezie biorą udział także inne czynniki. Badania wskazują, że ilość alkoholu niezbędna do rozwoju choroby znacznie różni się w zależności od cech badanej populacji. Stwierdzono, iż prawdopodobnie wiąże się to z działaniem czynników genetycznych oraz środowiskowych takich jak niewłaściwa dieta czy palenie. Okazało się iż dieta bogatobiałkowa i (lub) bogatotłuszczowa u osób spożywających alkohol znacząco sprzyja rozwojowi przewlekłego zapalenia trzustki, natomiast palenie tytoniu jest istotnym współistniejącym czynnikiem ryzyka. Istnieje także możliwość, że niedobór witamin antyoksydacyjnych w organizmie, szczególnie C i E, może być mechanizmem prowadzącym do rozwoju tej choroby.

Do następnych przyczyn przewlekłego zapalenia trzustki należą: nawracające powikłania martwicze trzustki czy epizody ostrego zapalenia trzustki pochodzące z np. kamicy żółciowej czy nadmiernego picia alkoholu. Wykazano, iż 20% przewlekłego zapalenia trzustki może mieć pochodzenie idiopatyczne, do którego włączyć można tropikalną postać tej choroby, w której czynnik etiologiczny pozostaje nieznany. Do stosunkowo rzadkich przyczyn przewlekłego zapalenia trzustki należą zmiany związane z utrudnieniem odpływu soku trzustkowego do dwunastnicy. Innymi czynnikami wpływającymi na wystąpienie choroby są: zmiany genetyczne, np. dziedziczne przewlekłe zapalenie trzustki, zmieniona odpowiedź immunologiczna, czyli autoimmunologiczne przewlekłe zapalenia trzustki i czynnik metaboliczny, np. nadczynność gruczołów przytarczycznych.

Objawy przewlekłego zapalenia trzustki

Zespół złego wchłaniania jest jednym z głównych objawów przewlekłego zapalenia trzustki. Podstawowymi elementami składającymi się na obraz kliniczny chorego są następujące objawy:

• Najbardziej charakterystycznym objawem choroby jest ból brzucha, zwłaszcza jeżeli ma nawracający charakter i trwa od kilku godzin do kilkunastu dni. Dolegliwości bólowe trzustki często są tak silne, że bardzo często uniemożliwiają choremu normalną aktywność życiową. Głównym czynnikiem wywołującym go jest  spożycie posiłku bogatego w tłuszcz lub spożycie alkoholu. Ból najczęściej występuje miejscowo w
  nadbrzuszu i może promieniować do prawego lub lewego podżebrza. Dolegliwość tego typu trwa zazwyczaj długo, bo od kilku godzin do kilku dni.
• Kolejnym objawem choroby jest okresowe chudnięcie, będące konsekwencją ograniczania jedzenia, spowodowanego bólem nasilającym się po posiłku, co skutecznie zniechęca chorego do spożycia posiłku.
• Innym wczesnym objawem przewlekłego zapalenia trzustki jest okresowo występująca żółtaczka. Pojawia się ona w czasie napadu bólu lub tuż po nim i jest wynikiem obrzęku trzustki uciskającym na przewód żółciowy wspólny. Świadczyć to może o postępującym włóknieniu przewodu żółciowego i o jego trwałym zwężeniu. Dlatego oznaczać może zaostrzenie choroby. Zazwyczaj żółtaczka ma przemijający charakter.
• W przewlekłym zapaleniu trzustki wydzielanie enzymów jest zmniejszone, co może doprowadzić do złego trawienia i wchłaniania. Stan ten w przewlekłym zapaleniu trzustki objawia się tłuszczową biegunką, któremu może towarzyszyć nadmierne wydalanie azotu z kałem. Istotny jest fakt, iż konsekwencją stolców tłuszczowych w biegunce często jest niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.
• Niekiedy w późniejszym okresie przewlekłego zapalenia trzustki może dojść do wystąpienia niewydolności wewnątrzwydzielniczej tego narządu, co następnie może przyczynić sie do nietolerancji glukozy. Stan ten jest istotny ze względu na dietę chorego, która musi ulec odpowiedniej modyfikacji.

W chorobie tej oprócz wymienionych objawów występować mogą także: nudności, wymioty, brak łaknienia, wzdęcia, zaparcia. W niektórych przypadkach występują także owrzodzenia żołądka i dwunastnicy. Niekiedy dochodzi do krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, pochodzące z nadżerkowego zapalenia błony śluzowej, które występują z częstością – 10% chorych.

Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki

Zespół złego trawienia i wchłaniania nie objawia się od początku trwania przewlekłego zapalenia trzustki lecz po latach, często w drugiej dekadzie od rozpoczęcia się pierwszych oznak choroby. Zaburzenia trawienia i wchłaniania tłuszczów są następstwem upośledzonego wydzielania lipazy trzustkowej, natomiast w przypadku pozostałych enzymów ich niedostateczna ilość jest kompensowana przez mechanizmy pozatrzustkowe. Podczas leczenia bezwzględnie należy dążyć do wyeliminowania czynników powodujących uszkodzenie trzustki.

Chory musi przyjmować preparaty z wyciągów trzustkowych. Podstawowym wskazaniem do zapoczątkowania terapii substytucyjnej enzymami trzustkowymi są różne objawy i dolegliwości, np. postępująca utrata masy ciała lub problemy związane z biegunką tłuszczową. Pierwszy etap leczenia polega na ograniczeniu spożywania tłuszczów do około 60g na dobę i na podawaniu witamin: A, D, E, K oraz z grupy B i kwasu foliowego. W momencie gdy w wyniku takiego postępowania wypróżnienia nie uległy normalizacji, masa ciała nie powróciła do prawidłowej, a wydalanie tłuszczu nadal przekracza 15g na dobę, rozpoczyna się podawanie enzymów. W przypadkach bardzo ciężkiej niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, niezbędne jest podawanie triglicerydów o średniej długości łańcuchów (MCT), w celu uzupełnienia niedoborów tłuszczów. Niekiedy preparaty enzymatyczne stosuje się w innym celu.

Typowym objawem zespołu upośledzonego wchłaniania są bóle brzucha, w których pomóc mogą preparaty trzustkowe, działające łagodząco na tego typu dolegliwości. Dobre efekty uzyskuje się już u około 30-50% chorych w trakcie stosowania tych środków. Zwłaszcza w przewlekłym zapaleniu trzustki, najważniejszym wskazaniem do tego typu leczenia jest zespół złego wchłaniania. Dawkę preparatów trzustkowych dostosowuje się najczęściej do efektu klinicznego, a najlepszym klinicznym parametrem stosowanym do oceny efektywności enzymatycznej terapii jest ocena masy ciała chorego. W zespole upośledzonego trawienia i wchłaniania związane z tą chorobą substytucyjne leczenie pankreatyną nie tylko poprawia trawienie i wchłanianie tłuszczów, białek i węglowodanów, ale także witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i witaminach z grupy B.

Piśmiennictwo
1. Zalewski L., Dargiewicz A., Przewlekłe zapalenie trzustki a kompleksowa opieka medyczna. Lekarz Rodzinny 2006,9,952-960
2. Jarosz M., Dzieniszewski J., Choroby trzustki. PZWL Warszawa 2004
3. Maśliński S., Ryżewski J., Patofizjologia. PZWL Warszawa 2002
4. Dzieniszewski J., Rola żywienia w etiopatogenezie i leczeniu chorób trzustki. Nowa Medycyna zeszyt 94,35-39
5. Konturek J., Gastroenterologia i Hepatologia Kliniczna. PZWL Warszawa 2006
6. Madejska I., Kosmal W., Przewlekłe zapalenie trzustki. Nowa Klinika Vol 11 11-12
7. Hasik J., Gawęcki J., Żywienie człowieka zdrowego i chorego. PWN Warszawa 2007
8. Kunecki M., Leczenie żywieniowe w chorobach trzustki. Postępy Żywienia Klinicznego 2008,2,31-35

Autor mgr dietetyki Jakub Bukowski absolwent Uniwersytetu Medycznego w Łodzi