Leczenie żywieniowe – pożywienie w kroplówce

Ostatnie stulecie to czas niezwykłych odkryć w medycynie, dotyczących nie tylko nowych metod diagnostycznych czy leczniczych, ale także przełomowych zmian w sposobie myślenia o planowaniu leczenia i postrzeganiu opieki medycznej. Holistyczne podejście do pacjenta i jego choroby zaowocowało m.in. zwróceniem uwagi na niedoceniany uprzednio problem niedożywienia, który u ogromnej grupy chorych ma kluczowe znaczenie dla rokowania i jakości życia.

Dieta w chorobach jelit

Znaczenia niedożywienia

Żeby móc uzasadnić, dlaczego tak ważne jest, aby żywienie stanowiło integralną część leczenia, warto zapoznać się z konsekwencjami niedożywienia. Niedożywienie, określane angielskim terminem malnutrition, kojarzy się często z nadmiernie szczupłą lub wręcz wychudzoną sylwetką albo z osobami, które mają opinię “niejadków”. Jest to jednak problem znacznie szerszy. ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) definiuje niedożywienie jako „stan wynikający z braku wchłaniania lub braku spożywania substancji żywieniowych, prowadzący do zmiany składu ciała, do upośledzenia fizycznej i mentalnej funkcji organizmu oraz wpływający niekorzystnie na wynik leczenia choroby podstawowej.” Definicja ta sama w sobie sugeruje, że niedożywienie może mieć szereg przyczyn, począwszy od głodzenia przez zaburzenia wchłaniania, choroby neurologiczne powodujące dysfagię, czyli zaburzenie połykania, po choroby psychiczne.

Liczne badania naukowe dostarczają wiarygodnych danych dotyczących skutków niedożywienia. W pracach tych udowodniono, że niedożywienie stanowi niezależny czynnik ryzyka zwiększonej chorobowości, dłuższego pobytu w szpitalu, częstszych ponownych hospitalizacji i wydłużonego czasu zdrowienia. Wykazano również, że niedożywienie wiąże się z niższą jakością życia, większymi kosztami hospitalizacji i zwiększoną umieralnością. Ocena stanu odżywienia pacjenta przy przyjęciu do szpitala oraz podejmowanie wczesnej interwencji żywieniowej zdają się w świetle powyższych doniesień w pełni uzasadnione.

Czym jest zatem i dla kogo dedykowane jest leczenie żywieniowe, określane mianem jednego z czterech najbardziej znaczących osiągnięć współczesnej chirurgii?

Wszystko zaczęło się w końcu lat 60. XX wieku, gdy chirurg z Uniwersytetu Pensylwania, Stanley J. Dudrick, opublikował pracę dotyczącą wzrostu i rozwoju dzieci, które wszystkie niezbędne składniki pokarmowe otrzymywały drogą dożylną. W kolejnych latach zainteresowanie nową, rewolucyjną metodą znacznie wzrosło – w ciągu pierwszych pięciu lat na temat leczenia żywieniowego powstało ponad 800 publikacji, w kolejnym dziesięcioleciu było ich już około 1800.

Leczenie żywieniowe, nazywane inaczej żywieniem klinicznym, stanowi postępowanie lekarskie, które obejmuje ocenę stanu odżywienia (dokonywaną w oparciu o wywiad żywieniowy, pomiary antropometryczne, badania biochemiczne i skale oceny stanu odżywienia), ocenę zapotrzebowania na substancje odżywcze oraz zlecanie i podawanie odpowiednich dawek energii, białka, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody. Substraty te dostarczane są w postaci zwykłych produktów odżywczych, płynnych diet doustnych lub sztucznego odżywiania. Elementem leczenia żywieniowego jest także monitorowanie stanu klinicznego pacjenta i zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia. Trzeba tu zaznaczyć, że leczenie żywieniowe nie jest terminem równoznacznym z postępowaniem dietetycznym czy dietoterapią, chociaż terminy te często są ze sobą mylone.

Dziedzinami medycyny, w których stosowane jest żywienie kliniczne są:

  • gastroenterologia – m.in. w chorobie Crohna, we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, zespole krótkiego jelita (sytuacja powstała po wycięciu dużego odcinka jelita, która powoduje, że powierzchnia wchłaniania składników z przewodu pokarmowego jest niewystarczająca),
  • geriatria – m.in. w chorobie Alzheimera,
  • intensywna terapia,
  • chirurgia
  • onkologia.

Rozważając zasadność stosowania leczenia żywieniowego w chirurgii, warto wspomnieć o protokole ERAS (ang. enhanced recovery after surgery), stanowiącym kompleksową formułę opieki okołooperacyjnej. Zalecenia dotyczą chorych kwalifikowanych do zabiegów resekcyjnych w obrębie okrężnicy i odbytnicy i ma on na celu skrócenie czasu hospitalizacji związanej z operacją, zmniejszenie powikłań pooperacyjnych i śmiertelności. Wyrazem zmiany w realizacji opieki przedoperacyjnej w zakresie żywienia, który ujęty jest w protokole ERAS jest m.in. doustne podanie wysokowęglowodanowego napoju na 2–3 godziny przed operacją oraz wczesne żywienie doustne w okresie pooperacyjnym. Dodatkowo wśród wszystkich pacjentów niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem wdrażana jest interwencja żywieniowa przedoperacyjna, która powinna trwać ≥10–14 dni, bez względu na wyznaczoną datę zabiegu.

Drogi podaży substancji odżywczych

Podstawowym celem żywienia klinicznego jest dostarczenie niezbędnych substancji  odżywczych, których podaż nie może być zapewniona drogą naturalną lub gdy jest ona niewystarczająca. Pokarm może być podawany na różne sposoby. Pierwszy sposób to podaż do przewodu pokarmowego (leczenie enteralne) – do żołądka lub do jelita cienkiego za pomocą sondy wprowadzonej przez nos. Rozwiązanie takie stosuje się kiedy konieczność stosowania żywienia trwa nie dłużej niż 4-6 tygodni. Natomiast w przypadku, gdy żywienie musi być stosowane przez dłuższy czas, w powłokach jamy brzusznej wytwarza się specjalny otwór (jest to tak zwana przetoka odżywcza), który umożliwia podawanie pokarmu odpowiednio do żołądka lub do jelita. Żywienie enteralne znajduje zastosowanie m.in. u chorych, którzy nie mogą przyjmować pokarmów drogą naturalną z powodu zaburzeń połykania. Warto zaznaczyć, że żywienie dojelitowe obejmuje także wzbogacanie pokarmu przemysłowymi dietami cząstkowymi zawierającymi jeden składnik odżywczy (np. białko, węglowodany, tłuszcze) oraz stosowanie doustnych suplementów pokarmowych (ang. oral nutritional suplements – ONS). ONS stanowią preparaty do picia między posiłkami i dedykowane są osobom z zachowaną świadomością i zdolnością połykania, które jednak nie są w stanie pokryć zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze za pomocą zwykłej diety.

Mniej fizjologiczną, choć często nieuniknioną drogą podaży niezbędnych składników odżywczych, jest żywienie parenteralne, czyli pozajelitowe. Polega ono na podaży pokarmu do układu krwionośnego z pominięciem przewodu pokarmowego. Specjalne mieszanki odżywcze podawane mogą być do żył obwodowych (jest to wówczas tzw. obwodowe żywienie pozajelitowe) lub do dużych naczyń żylnych, które prowadzą krew bezpośrednio do serca (centralne żywienie pozajelitowe).

Wybór drogi podaży uzależniony jest od możliwości przyjęcia, trawienia i wchłaniania pokarmu, czyli wydolności przewodu pokarmowego. Jeśli jest to możliwe, rozważa się założenie zgłębnika (sondy) lub wytworzenie opisanej wcześniej przetoki odżywczej. O tym wyborze decyduje przewidywany czas leczenia żywieniowego. Jeśli żywienie drogą przewodu pokarmowego, które jest leczeniem z wyboru, nie jest możliwe, podejmuje się decyzję o żywieniu drogą pozajelitową. Może być ono całkowite – wówczas specjalne preparaty mają za zadanie zabezpieczyć w całości zapotrzebowanie pacjenta na składniki odżywcze lub częściowe, gdy żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niewystarczające.

Pożywienie w kroplówce – czy to możliwe?

Niezależnie od drogi podaży składniki pokarmowe dostarczane są przez wąskie plastikowe rurki, łatwo więc się domyślić, że leczenie żywieniowe zakłada podawanie substancji odżywczych w formie płynnej. W żywieniu klinicznym stosowane są specjalne, zbilansowane preparaty przemysłowe. Oznacza to, że nie jest to zwykły posiłek o zmienionej konsystencji, np. zmiksowany, ale zawsze są to mieszaniny przygotowane w specjalnych warunkach i o ściśle kontrolowanym składzie. Określenie zapotrzebowania pacjenta oraz dobranie odpowiedniego preparatu lub skomponowanie mieszaniny o pożądanym składzie dokonywane przez lekarza. Umożliwia to zabezpieczanie indywidualnych potrzeb żywieniowych pacjenta. Można zatem być żywionym w 100% za pomocą pokarmu, który – na podobieństwo znanej każdemu kroplówki – znajduje się w worku na stojaku i trafia do krwi.

Codzienne życie „na żywieniu”

Jednym z celów współczesnej medycyny, w którym wyraża się nowy sposób myślenia o opiece nad pacjentem, jest dbałość o zapewnienie możliwie najwyższej jakości życia chorego. Rewolucyjna metoda, jaką jest leczenie żywieniowe, wymaga zaangażowania wykwalifikowanego personelu, samego chorego (o ile jego stan na to pozwala) oraz jego rodziny. Obecnie możliwe jest prowadzenie leczenia żywieniowego poza szpitalem, w warunkach domowych (ang. home enteral nutrition – HEN). Zważywszy jednak na fakt, że przetaczanie mieszaniny żywieniowej może trwać nawet 20 godzin na dobę, chory staje się “przywiązany” do stojaka z kroplówką, co stanowi ogromne ograniczenie, nawet w warunkach leczenia domowego. Rozwiązaniem, które umożliwia prowadzenie leczenia żywieniowego i jednocześnie w znacznie mniejszym stopniu ogranicza aktywność chorego, jest przenośna pompa infuzyjna, która mieści się w plecaku, który pacjent może mieć stale przy sobie. Niestety pompy takie nie są refundowane. Z pomocą przychodzą organizacje – w Polsce aktywnie działa Stowarzyszenie Apetyt na Życie, które udziela wsparcia pacjentom w zakresie zakupu pomp, leków i środków medycznych. Dla wielu chorych posiadanie przenośnej pompy infuzyjnej to szansa na aktywne życie, realizację planów zawodowych czy rodzinnych. Dążenie do uzyskania możliwości prowadzenia względnie normalnego życia, mimo trudności związanych z chorobą, stanowi sedno walki o poprawę jakości życia chorych. O tę jakość – niezależnie od wieku i stanu zdrowia pacjenta – należy zabiegać za wszelką cenę.

 

Piśmiennictwo
1.  Pittiruti, M., Hamilton, H., Biffi, R., MacFie, J., & Pertkiewicz, M. (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clin. Nutr., 28(4), 365-377.
2.  Lochs H., Allison S.P., Meier R i wsp: Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition: terminology, definitions and general topics. Clin. Nutr., 2006; 25: 180–186.
3.  Bozzetti, F., Arends, J., Lundholm, K., Micklewright, A., Zurcher, G., & Muscaritoli, M. (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology. Clin. Nutr., 28(4), 445-454.
4.   Kłęk, S., Jarosz, J., Jassem, J., Kapała, A., Krawczyk, J., Krzakowski, M., … & Szczepanek, K. (2013). Polskie Rekomendacje Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego w Onkologii—część II: żywienie drogą przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe). Onkologia w Praktyce Klinicznej, 9(6), 209-215.
5.  Braga, M., Ljungqvist, O., Soeters, P., Fearon, K., Weimann, A., & Bozzetti, F. (2009). ESPEN guidelines on parenteral nutrition: surgery. Clin. Nutr., (4), 378-386.
6.  Daly, J.M. 10th Anniversary Presidential Address: Parenteral Feeding (1966— 1986)-Growth and Development of an Individual, a Scientific Discipline and an Organization, J. Parenter. Enteral Nutr., 1986, Volume: 10 issue: 4, page(s): 329-336.
7.  Biografia S. Dudricka [http://surgery.uthscsa.edu/grandrounds/dudrick-bio.pdf]8.  Staun, M., Pironi, L., Bozzetti, F., Baxter, J., Forbes, A., Joly, F., … & Mühlebach, S. (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: home parenteral nutrition (HPN) in adult patients. Clin. Nutr., 28(4), 467-479.
9.  Klek S., Hermanowicz A., Dziwiszek G. i wsp.: Home enteral nutrition reduces complications, lenght of stay, and health care costs: results from a multicenter study. Am. J. Clin. Nutr. 2014; 100: 609-615.
10.   Kłęk, S., Piechowicz, M., Szybiński, P., Szczepanek, K., Piętka, M., Wójcik, P., & Zoubek-Wójcik, A. (2013). Home parenteral nutrition (HPN) in incurable cancer patients: patients’ qualification criteria and treatment outcome. Nowotwory. Journal of Oncology, 63(1), 16-20.
11. Stowarzyszenie Apetyt na Życie [http://apetytnazycie.org/sprzet-i-leki/]12.   Van Gossum, A., Cabre, E., Hebuterne, X., Jeppesen, P., Krznaric, Z., Messing, B., … &Nightingale, J. (2009). ESPEN guidelines on parenteral nutrition: gastroenterology. Clin. Nutr. 28(4), 415-427.
13.   Sobotka, L., Schneider, S. M., Berner, Y. N., Cederholm, T., Krznaric, Z., Shenkin, A., … & Volkert, D. (2009). ESPEN guidelines on parenteral nutrition: geriatrics. Clin. Nutr., 28(4), 461-466.
14.   Singer, P., Berger, M. M., Van den Berghe, G., Biolo, G., Calder, P., Forbes, A., … & Pichard, C. (2009). ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clin. Nutr., 28(4), 387-400.
15.   Fontes D., de Vescontelos Generoso S., Correia M. J.: Subjective Global Assessment: a reliable nutritional tool to predict outcomes in critically ill patients. Clin. Nutr., 2014; 33: 291–295.
16.   Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., … & Wessel, J. (2009). ASPEN enteral nutrition practice recommendations. J. Parenter. Enteral Nutr., 33(2), 122-167.
17.   Loser, C., Aschl, G., Hebuterne, X., Mathus-Vliegen, E. M., Muscaritoli, M., Niv, Y., … & Skelly, R. H. (2005). ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition–percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin. Nutr., 24(5), 848-61.
18.   Lassen K. i wsp.: Guidelines for perioperative care.
19.   Nygren J. i wsp.: Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. World J. Surg., 2013; 37, 285–305.
20.   Gustafsson U.O. i wsp.: Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. World J. Surg., 2013; 37: 259–284.
21.   Cawood, A. L., Elia, M., & Stratton, R. J. (2012). Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing research reviews, 11(2), 278-296.
22.   Hebuterne X., Lemarie E., Michallet M. i wsp.: Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. J. Parenter. Enteral Nutr., 2014; 38: 196–204.
23.   T. Cederholm, I. Bosaeus, R. Barazzoni, J. Bauer, A. Van Gossum, S. Klek, M. Muscaritoli, I. Nyulasi, J. Ockenga, S.M. Schneider, M.A.E. de van der Schueren P. Singer. Diagnostic criteria for malnutrition – An ESPEN Consensus Statement. Clin. Nutr., 2015; 34(3), 335 – 340.
24.   Fearon K.C.H., Voss A.C., Husted D.S.: Cancer cachexia Study Group. Definition of cancer cachexia: effect of weight loss, reduced food intake and systemic inflammation on functional status and prognosis. Am. J. Clin. Nutr., 2006; 83: 1345–1350.
25.   Kondrup J., Allison S.P., Elia M. i wsp: ESPEN guidelines for nutritional screening. Clin. Nutr., 2003; 22: 415–421.

 

Łucja Dobrucka
absolwentka dietetyki
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Leczenie żywieniowe – pożywienie w kroplówce
4.2 (84.44%) 9 votes