Farmakoterapia cukrzycy – dowiedz się, w jaki sposób działają leki, które zażywasz

Intensywny rozwój przemysłu, technologii i nauki spowodował, iż żyjemy w warunkach, które jeszcze kilkadziesiąt lat temu wydawać by się mogły niemalże luksusem. Żyjemy szybciej, ale przede wszystkim, żyjemy wygodniej. Przychodzi nam jednak zapłacić za to wysoką cenę. W krajach wysoko rozwiniętych styl życia zmienił się na tyle diametralnie, że w czołówce chorób, które dotykają największe rzesze ludzi znalazły się tzw. choroby cywilizacyjne – cukrzyca, nadciśnienie czy otyłość. Szacuje się, że obecnie w Polsce żyje ponad 2 miliony ludzi chorych na cukrzycę. Jaka jest patogeneza tej choroby i w jaki sposób się ją leczy?

Nowa oferta kursów dietetyki - kliknij by się z nią zapoznać

Patomechanizm cukrzycy

W warunkach fizjologicznych, insulina jest hormonem wydzielanym przez komórki beta trzustki w odpowiedzi na wzrost stężenia glukozy we krwi, np. po zjedzeniu posiłku. Jej działanie polega na transporcie glukozy z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do wnętrza komórek naszego ciała. Cukrzyca stanowi chorobę metaboliczną, charakteryzującą się nadmiernie wysokim poziomem glukozy we krwi (hiperglikemią). Najczęściej spotykanym typem cukrzycy (ok. 80% przypadków) jest cukrzyca typu 2.  Może być ona uwarunkowana genetycznie, jednak decydującą rolę w jej patogenezie odgrywają czynniki środowiskowe – otyłość, zwłaszcza brzuszna, oraz niska aktywność fizyczna. Choroba ta powodowana jest postępującym upośledzeniem wydzielania insuliny w warunkach insulinooporności.

Czym jest insulinooporność?

Insulinoopornością określa się zaburzenie homeostazy glukozy, polegające na zmniejszeniu wrażliwości tkanek docelowych na insulinę, pomimo jej prawidłowego lub podwyższonego stężenia w surowicy krwi. Na skutek wysokiego poziomu cukru we krwi, dochodzi do kompensacyjnego wzrostu wydzielania insuliny przez komórki beta wysp trzustkowych. Może to w konsekwencji prowadzić do stopniowego wyczerpania ich rezerw i załamania metabolizmu glukozy. W rezultacie mamy do czynienia ze szkodliwym dla zdrowia nadmiarem we krwi substancji energetycznej, jaką jest glukoza i jednoczesnym „głodowaniem” komórek naszego ciała.

Powikłania cukrzycy – farmakoterapia cukrzycy

Cukrzyca jest chorobą o postępującym charakterze. Przewlekle występująca hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością wielu narządów. Dotyczy to zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Powikłania cukrzycy są bardzo poważne, dlatego też zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, farmakoterapia obniżająca hiperglikemię ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu i hamowaniu postępu przewlekłych powikłań cukrzycy. Odbywa się to poprzez korygowanie insulinooporności i upośledzonego wydzielania insuliny, a więc koncentruje się wokół podstawowych patomechanizmów cukrzycy typu 2.

Metformina – lek pierwszego rzutu

Lekiem, od którego rozpoczyna się farmakoterapia cukrzycy typu 2 jest metformina. Jej historia sięga czasów średniowiecza, kiedy rutwica lekarska (Galega officinalis) stosowana była w medycynie ludowej w leczeniu objawów przypisywanych cukrzycy typu 2. Metformina uwrażliwia tkanki obwodowe na działanie insuliny, hamuje glukoneogenezę (syntezę glukozy w wątrobie) i glikogenolizę (rozkład glikogenu), hamuje wchłanianie glukozy w jelitach oraz obniża osoczowe stężenie wolnych kwasów tłuszczowych. Co więcej, badania naukowe dowodzą, że metformina posiada działanie przeciwmiażdżycowe i hipotensyjne (obniżające ciśnienie tętnicze krwi). Warto wiedzieć, że wykazano potencjalnie korzystne działanie metforminy u pacjentów z nowotworami o różnym umiejscowieniu. Dokładne poznanie molekularnego podłoża działania metforminy może się w przyszłości przyczynić do jej szerszego zastosowania.

Gdy metformina to za mało – terapia doustna skojarzona

Gdy postępowanie dietetyczne, modyfikacja stylu życia oraz leczenie metforminą w maksymalnych zalecanych lub tolerowanych dawkach staje się niewystarczające do osiągnięcia celów terapeutycznych, zgodnie z wytycznymi należy dodać kolejny lub dwa kolejne leki, poza metforminą. Leki z różnych grup charakteryzują się odmiennymi mechanizmami działania:

  • Pochodne sulfonylomocznika

Leki z tej grupy stanowią podstawową grupę leków stosowanych w farmakoterapii cukrzycy. Powodują one zwiększenie wydzielania insuliny przez komórki beta trzustki. Do ich zastosowania konieczna jest zachowana przynajmniej resztkowa zdolność wydzielnicza tych komórek. Należy pamiętać, że ze stosowaniem tego leku wiąże się ryzyko wystąpienia hipoglikemii (spadek poziomu glukozy we krwi), który może być niebezpieczny dla zdrowia i życia.

  • Leki inkretynowe

Inkretyny (insulinotropowe hormony jelitowe) pełnią istotną rolę w regulacji homeostazy glukozy. Odpowiadają one, u osób zdrowych, za sekrecję insuliny w 50–60%. Glukagonopodobny peptyd-1 (GLP-1) stanowi hormon jelitowy, uwalniany do krążenia w odpowiedzi na strawiony pokarm. Jego zadaniem jest regulacja stężenia glukozy we krwi poprzez nasilenie wydzielania insuliny przez komórki beta trzustki. Ponadto, hamuje on wydzielanie glukagonu, spowalnia opróżnianie żołądka i hamuje łaknienie. U chorych na cukrzycę typu 2 efekt inkretynowy jest znacznie upośledzony – wydzielanie GLP-1 jest istotnie zmniejszone, stąd podaje się agonistów receptora GLP-1, a więc substancje naśladujące działanie glukagonopodobnego peptydu typu 1 lub hamujące dipeptydylopeptydazę 4 (DPP-4), enzym rozkładający inkretyny.

  • Inhibitory SGLT-2

Leki te hamują działanie kotransportera sodowo-glukozowego w nerkach, co powoduje, że glukoza obecna we krwi jest wydalana z organizmu z moczem. Zmniejsza to obciążenie organizmu glukozą wchłoniętą z posiłku, co obniża zapotrzebowanie na insulinę.

  • Glitazony

Glitazony, czyli grupa leków zwanych też agonistami receptora PPAR-gamma, podobnie jak opisana wcześniej metformina ma za zadanie uwrażliwiać tkanki na insulinę.

  • Inhibitory alfa-glukozydazy

Akarboza jest inhibitorem enzymu alfa-glukozydazy, który odpowiedzialny jest za rozkład wielocukrów w jelicie. Dzięki jej działaniu nie dochodzi do wchłaniania cukrów prostych, co powoduje obniżenie glikemii poposiłkowej, nie wpływa jednak na glikemię na czczo.

Insulinoterapia

Kolejnym etapem leczenia cukrzycy typu 2 jest insulinoterapia, czyli podawanie preparatów insuliny ludzkiej, otrzymanej metodami inżynierii genetycznej. Na wprowadzenie insulinoterapii decyduje się, gdy pomimo intensyfikacji leczenia, farmakoterapia i terapia behawioralna nie pozwalają na osiągnięcie celów terapeutycznych. Co ważne, wytyczne American Diabetes Association zawierają adnotację, iż nie należy traktować rozpoczęcia insulinoterapii jako osobistej porażki chorego. Kolejny etap leczenia związany jest z postępującym charakterem choroby. Istnieje szereg rodzajów insuliny o różnym czasie i dynamice działania. Wyboru preparatu oraz modelu insulinoterapii dokonuje się indywidualnie, uwzględniając tryb życia chorego i pory spożywania przez niego posiłków.

Znaczenie stylu życia

Wśród czynników ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 znajduje się szereg czynników modyfikowalnych, to znaczy takich, na które mamy wpływ. Podwyższone ryzyko zachorowania występuje u osób z otyłością i nadwagą, mało aktywnych fizycznie, z nadciśnieniem tętniczym i nieprawidłowym profilem lipidowym (za wysoki poziom triglicerydów oraz niskie stężenie frakcji HDL cholesterolu).

Nie powinno więc dziwić, że ogromne znaczenie w profilaktyce i leczeniu cukrzycy typu 2 przypisuje się edukacji w zakresie modyfikacji stylu życia. Jest to na tyle istotne, że zarówno wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jak i wytyczne American Diabetes Association podkreślają znaczenie zmiany stylu życia w prewencji i na każdym etapie leczenia cukrzycy. Najważniejsze zalecenia dotyczą redukcji masy ciała, regularnej aktywności fizycznej oraz prawidłowej diety, która przyczynia się do zmniejszenia poziomu cukru we krwi oraz normalizacji parametrów lipidowych. Popularne powiedzenie mówi, że „lepiej zapobiegać, niż leczyć”. Stwierdzenie to w szczególny sposób można przypisać zaleceniom dotyczącym cukrzycy typu 2.

Piśmiennictwo

  1. Konturek, S. (2013). Konturek Fizjologia człowieka. Podręcznik dla studentów medycyny, wyd. II. Elsevier Health Sciences.
  2. Gajewski, P. (Ed.). (2017). Interna Szczeklika: mały podręcznik 2017/18. Medycyna Praktyczna.
  3. Kitajewska, W., Szeląg, W., Kopański, Z., Maslyak, Z., & Sklyarov, I. (2015). Civilisation diseases and prevention. Journal of Clinical Healthcare1(2014_1), 03-07.
  4. Wesołowski, P., & Wańkowicz, Z. (2011). Insulinooporność–metody rozpoznawania i następstwa kliniczne. Nephrol Dial Pol15, 243-246.
  5. Statystyczny, U. (2017). Mały Rocznik Statystyczny Polski 2017, Warszawa, GUS 2017
  6. Zalecenia, P. T. D. (2017). Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna3(A), 1-82.
  7. Jasik, M. (2010). Inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4) ze szczególnym uwzględnieniem sitagliptyny. In Forum Zaburzeń Metabolicznych (Vol. 1, No. 4, pp. 220-229).
  8. Korbut, R., Olszaniecki, R., & Wołkow, P. (2014). Farmakologia. Wydawnictwo Naukowe PZWL.
  9. Shyangdan, D. S., Royle, P., Clar, C., Sharma, P., Waugh, N., & Snaith, A. (2011). Glucagon‐like peptide analogues for type 2 diabetes mellitus. The Cochrane Library.
  10. American Diabetes Association. (2018). 5. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care41(Supplement 1), S51-S54.
  11. American Diabetes Association. (2018). 8. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care41(Supplement 1), S73-S85.
  12. Cryer D.R., Nicholas S.P., Henry D.H., Mills D.J., Stadel B.V.: Comparative outcomes study of metformin intervention versus conventional approach the COSMIC Approach Study. Diabetes Care, 2005; 28: 539–543
  13. Hirsch H.A., Iliopoulos D., Tsichlis P.N., Struhl K.: Metformin selectively targets cancer stem cells, and acts together with chemotherapy to block tumor growth and prolong remission. Cancer Res., 2009; 69: 7507–7511
  14. Landman G.W., Kleefstra N., van Hateren K.J., Groenier K.H., Gans R.O., Bilo H.J.: Metformin associated with lower cancer mortality in type 2 diabetes: ZODIAC-16. Diabetes Care, 2010; 33: 322–326
  15. Mather K.J., Verma S., Anderson T.J.: Improved endothelial function with metformin in type 2 diabetes mellitus. J. Am. Coll. Cardiol., 2001; 37: 1344–1350
  16. Matsumoto K., Sera Y., Abe Y., Tominaga T., Yeki Y., Miyake S.: Metformin attenuates progression of carotid arterial wall thickness in patients with type 2 diabetes. Diabetes Res. Clin. Pract., 2004; 64: 225–228
  17. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients
  18. Johnson J.A., Majumdar S.R., Simpson S.H., Toth E.L.: Decreased mortality associated with the use of metformin compared with sulfonylurea monotherapy
  19. American Diabetes Association. (2018). 4. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care41(Supplement 1), S38-S50.

 

Łucja Dobrucka
absolwentka dietetyki
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Farmakoterapia cukrzycy – dowiedz się, w jaki sposób działają leki, które zażywasz
5 (100%) 5 votes