Czym są zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego?

“Mniej więcej jedna trzecia pacjentów zgłasza się do internistów z objawami niemającymi medycznego uzasadnienia” pisze w książce Wszystko jest w twojej głowie. Opowieści o chorobach psychosomatycznych neurolog, Suzanne O’Sullivan. Chociaż może wydawać się to nieprawdopodobne, podręczniki medyczne i publikacje naukowe nie pozostawiają złudzeń – istnieje szereg dolegliwości, dla których nie da się wskazać uchwytnej przyczyny w postaci zmian organicznych lub biochemicznych. Wiele z takich zaburzeń dotyka przewodu pokarmowego i określa się je mianem czynnościowych chorób układu pokarmowego.

Wzajemne oddziaływania “psyche” i “soma”

O tym, że ciało na różnorodne sposoby reaguje na nasze emocje, każdy z nas przekonał się wielokrotnie w ciągu swojego życia. Szybkie bicie serca w poważnym stresie, łzy w przypływie smutku lub silnej radości, czy biegunka przed stresującym egzaminem – to tylko kilka przykładów. Jednak wzajemnych powiązań między naszym samopoczuciem fizycznym a kondycją psychiczną można wskazać znacznie więcej. Istnieją liczne dowody, które świadczą o długofalowym wpływie tych czynników na siebie, nawet jeśli korelacje te wydają się być pozornie bardzo subtelne.

Znaczenie osi mózgowo-jelitowej

Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego określane są zgodnie z nową definicją zaburzeniami interakcji jelitowo-mózgowych. Wiąże się to z faktem, iż zgodnie z aktualnym stanem wiedzy uważa się zaburzenia osi mózgowo-jelitowej za kluczowe w patogenezie tych chorób. Stanowisko ekspertów w tej sprawie pozostaje w zgodności zarówno z  postulowanym problemem maskowania problemów emocjonalnych poprzez zaburzenia somatyczne, jak i dodatkowymi czynnikami wymienianymi w literaturze jako “winowajcy” powstawania chorób czynnościowych układu pokarmowego. Są to: zaburzenia motoryki, nadwrażliwość trzewna, zaburzenia funkcji immunologicznych, zaburzenia mikroflory jelitowej oraz zaburzenia na poziomie ośrodkowego układu nerwowego

Kryteria Rzymskie IV

Kryteria Rzymskie IV zostały opublikowane w maju 2016 roku i stanowią najnowszą aktualizację kryteriów diagnostycznych zaburzeń czynnościowych układu pokarmowego. Podział obejmuje sześć kategorii odnoszących się kolejno do pięter przewodu pokarmowego u dorosłych. Należą do nich:

  • zaburzenia przełyku, np. czynnościowy ból w klatce piersiowej
  • zaburzenia żołądka i dwunastnicy, np. dyspepsja czynnościowa
  • zaburzenia jelit np. zespół jelita nadwrażliwego,
  • zaburzenia przewodu pokarmowego ośrodkowo-zależne np. zespół jelita narkotycznego,
  • zaburzenia pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego, np. ból związany z układem żółciowym
  • zaburzenia odbytu i odbytnicy, np. nietrzymanie stolca.

Wyróżniono także dwie kategorie zaburzeń u dzieci zgodnie z podziałem na grupy wiekowe: zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u niemowląt i dzieci do czwartego roku życia oraz u dzieci i młodzieży od czwartego do osiemnastego roku życia.

Zaburzenia czynnościowe na przykładzie IBS

Aby lepiej poznać charakter zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego, warto zapoznać się ze specyfiką jednego z najczęściej spotykanych w tej grupie chorób. Statystycznie zespół jelita nadwrażliwego (ang. IBS – irritable bowel syndrom) dotyczy co najmniej jednej na dziesięć osób w naszym otoczeniu i jest, jak podaje literatura specjalistyczna, najczęstszą przewlekłą chorobą jelita cienkiego i grubego. Głównymi dolegliwościami, na jakie skarżą się chorzy są: bóle brzucha i zaburzenia rytmu wypróżnień.

Ból brzucha może mieć różny charakter i najczęściej lokalizuje się w podbrzuszu. Część chorych cierpi z powodu biegunek, które poprzedzone są dość gwałtownym parciem, występują po posiłkach, w stresie psychicznym i w godzinach porannych, inni skarżą się na zaparcia i oddawanie stolca z wysiłkiem oraz uczucie niepełnego wypróżnienia po oddaniu stolca. U niektórych chorych występują na przemian okresy biegunek i zaparć. Aktualne wytyczne definiują zespół jelita nadwrażliwego jako “nawracający ból brzucha występujący średnio przez co najmniej 1 dzień w tygodniu przez ostatnie 3 miesiące, który spełnia co najmniej 2 z 3 kryteriów:
1) związany jest z defekacją,
2) związany jest ze zmianą częstości wypróżnień,
3) związany jest ze zmianą konsystencji stolca.”

Warto zaznaczyć, że objawy mają tendencję do uporczywego nawracania, jednak choroba ma łagodny przebieg i nie prowadzi do wyniszczenia. Co ważne, objawy nie są uwarunkowane zmianami organicznymi lub biochemicznymi. Oznacza to, że diagnozę IBS można postawić wyłącznie po starannym wykluczeniu innych możliwych przyczyn co tłumaczy, dlaczego przeprowadzenie wszystkich niezbędnych badań trwa długo i jest kosztowne. O ile wykluczenie poważnych przyczyn dolegliwości zdaje się być powodem do radości, o tyle jednak przedłużająca się diagnostyka, która nie pomaga w rezultacie wskazać żadnego innego powodu występowania dolegliwości, nierzadko wywołuje u pacjentów zrozumiałą frustrację i niepokój.

Dieta o niskiej zawartości FODMAPs

Postuluje się, że węglowodany łatwo fermentujące, słabo wchłanialne i charakteryzujące się wysokim ciśnieniem osmotycznym mogą nasilać objawy IBS. Dzieje się tak, ponieważ przyczyniają się one do gromadzenia płynów w świetle jelita (na zasadzie osmozy), co przyspiesza perystaltykę jelit oraz do zwiększonej produkcji gazów, takich jak siarkowodór czy metan (na drodze fermentacji bakteryjnej w jelicie grubym). Opisane procesy prowadzą do występowania objawów, które powodują dyskomfort (przelewania, biegunki, wzdęcia itd.).

Do węglowodanów określanych akronimem FODMAP (ang. fermentable oligosaccharidesdisaccharidesmonosaccharides and polyols) zaliczają się: laktoza, fruktoza, fruktany i alkohole polihydroksylowe.

Przykładowe pokarmy bogate w FODMAPs to:

  • mleko, jogurty, sery twarogowe (laktoza)
  • jabłka, gruszki, wiśnie (fruktoza, sorbitol)
  • produkty pszenne, czosnek, cebula (fruktany)
  • produkty zawierające słodziki, np. słodycze dla diabetyków, niektóre jogurty, gumy do żucia (sorbitol, mannitol, ksylitol, maltitol).

Istnieje jednak szeroki wybór produktów o niskiej zawartości FODMAPs, np.: banany, kiwi, marchew, pomidory, masło, ser mozzarella, mięso, jaja czy ryby. Australijscy naukowcy przeprowadzili badanie, w którym wykazali, że u osób chorych na IBS stosowanie diety o małej zawartości FODMAPs wiązało się ze zmniejszeniem występowania wzdęć lub bólu brzucha oraz z poprawą w zakresie konsystencji stolca, w porównaniu ze zwykłą dietą. Postuluje się, iż stosowanie takiej diety nie jest konieczne przez całe życie w celu uzyskania poprawy. Po 6-8 tygodniach stosowania diety można ocenić jej skuteczność i zacząć ją stopniowo rozszerzać, aby w konsekwencji u większości chorych powrócić do normalnego sposobu odżywiania, z wykluczeniem pojedynczych produktów bogatych w FODMAPs, wywołujących dolegliwości.

“Czerwone flagi” czyli objawy alarmowe

Warto wiedzieć, że istnieją objawy, których nigdy nie należy lekceważyć i które wskazują na chorobę organiczną przewodu pokarmowego. Należą do nich m.in.:

  • utrata masy ciała
  • niedokrwistość
  • zaburzenia połykania
  • krwawienia z przewodu pokarmowego
  • zahamowanie tempa wzrostu czy opóźnień dojrzewania u dzieci.

W przypadku zaobserwowania któregoś z wyżej wymienionych objawów należy bezzwłocznie zasięgnąć pomocy lekarskiej.

Znaczenie relacji lekarz-pacjent w leczeniu chorób czynnościowych

Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, podstawą leczenia zaburzeń czynnościowych jest dobra współpraca lekarza z chorym. Wraz z interwencją dietetyczną opartą na edukacji i odpowiednich dla danej jednostki chorobowej zaleceniach, stanowią pierwszą linię postępowania. Podkreślone w zaleceniach fundamentalne znaczenie relacji lekarz-pacjent dobitnie wskazuje na korelację dokuczliwych objawów z koniecznością wsparcia emocjonalnego. Zapewnienie intymności, odpowiednia wrażliwość i sumienność ze strony lekarza zdają się mieć tu kluczowe znaczenie. Efektem tak budowanej współpracy terapeutycznej jest to, co najcenniejsze – zaufanie. To ono zapewnia choremu komfort psychiczny, a lekarzowi umożliwia uzupełnienie – jak pisał profesor Andrzej Szczeklik w słynnej książce Katharsis – “konstelacji objawów, które odczyta on jako rozpoznanie choroby”. “Ta konstelacja objawów – pisał dalej profesor – jest jak konstelacja gwiazd na niebie, wskazująca żeglarzowi drogę do portu. Określa położenie na mapie. Rozprasza mrok, ucisza niepewność”.

Piśmiennictwo
1. Drossman, D. A. (2016). Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology150(6), 1262-1279.
2. Mulak, A., Smereka, A., & Paradowski, L. (2016). Nowości i modyfikacje w Kryteriach Rzymskich IV. Gastroenterologia Kliniczna. Postępy i Standardy8(2).
3. Gajewski, P. (Ed.). (2017). Interna Szczeklika: mały podręcznik 2017/18. Medycyna Praktyczna.
4. O’Sullivan S. (2017). Wszystko jest w Twojej głowie. Opowieści o chorobach psychosomatycznych. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.
5. Drossman, D. A., & Hasler, W. L. (2016). Rome IV—functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology150(6), 1257-1261.
6. Lovell, R. M., & Ford, A. C. (2012). Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology10(7), 712-721.
7. Halmos, E. P., Power, V. A., Shepherd, S. J., Gibson, P. R., & Muir, J. G. (2014). A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology146(1), 67-75.
8. Guzek, M., Borys, B., Sulkowska, A., & Smoczyński, M. (2011). Rola nietolerancji pokarmowych w powstawaniu objawów zespołu jelita nadwrażliwego u dorosłych. Forum Medycyny Rodzinnej (Vol. 5, No. 3, pp. 239-246).
9. Jarocka-Cyrta E., & Przybyłowicz K. E. (2015). FODMAP in functional disorders of gastrointestinal tract. Part 2. Low-FODMAP diet. Background, efficacy, side-effects. Standardy Medyczne. Pediatria, T.12, 89-94.
10. Spiegel, B. M., Farid, M., Esrailian, E., Talley, J., & Chang, L. (2010). Is irritable bowel syndrome a diagnosis of exclusion?: a survey of primary care providers, gastroenterologists, and IBS experts. The American journal of gastroenterology105(4), 848.
11. Ford, A. C., Talley, N. J., Schoenfeld, P. S., Quigley, E. M., & Moayyedi, P. (2009). Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut58(3), 367-378.
12. Szczeklik, A. K. (2002). Katharsis. O uzdrowicielskiej mocy natury i sztuki. Wyd. Znak, Kraków.

Łucja Dobrucka
absolwentka dietetyki
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Czym są zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego?
5 (100%) 8 votes